!防范误诊的对策
急诊行剖腹探查术,术中诊为回肠结石并肠梗阻,胆囊十二指肠瘘,解除肠梗阻后缝合回肠切口
① 过分注重转移性右下腹痛这一急性阑尾炎的特殊表现,忽视其他症状、体征本例可能是胆石沿小肠下移出现与急性阑尾炎类似的转移性右下腹痛表现② 术中发现腹腔渗液较多,与阑尾病理表现不符,但未进行全面探查
① 胆囊结石患者发生急性右下腹痛时,在拟诊急性阑尾炎的同时要考虑到胆囊肠道瘘的可能② 影像学检查对明确胆囊结石并发症有极大的帮助③ 术后密切观察病情变化,不能简单将术后伤口疼痛及恶心、呕吐归为炎性肠梗阻所致
临床表现 胆囊十二指肠瘘多见于有长期胆道病史的老年人,一般无特异性症状、体征,表现为右上腹痛、发热、阑尾炎吃什么药好黄疸,即charcot三联征,以及呕吐、肛门停止排便、排气等肠梗阻征象
转入后诊疗经过 查体示患者腹部膨隆明显,无压痛及反跳痛,腹腔积液征阳性腹部ct示小肠梗阻,右下腹小肠肠管内结石梗阻,胆囊显示不清,肝内胆管轻度扩张积气考虑为小肠结石并梗阻,胆囊十二指肠瘘
术后患者腹痛缓解,但仍感恶心,呕吐少许胆汁样胃液,考虑慢性肾功能不全引起,予碳酸氢钠静脉滴注及药用炭口服腹部立位x线片提示不全肠梗阻查bun 8.7 mmol/l,cr 161 μmol/l,总蛋白62 g/l,白蛋白33.0 g/l,tbil 11.2 μmol/l,alt 14 u/l考虑术后胃肠功能未恢复,予灌肠、禁食、补液治疗,症状缓解不明显于术后第6天转入慢性阑尾炎症状
病史 患者女性,84岁因“阑尾炎术后6天,发生不全性肠梗阻”转入既往有高血压病史10余年,胆囊结石病史20余年
处理原则 手术是治疗本病唯一有效的方法,原则是切除胆囊、清除结石、切断瘘管、修补瘘口,根据情况探查胆总管或行胆肠内引流
9天前患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适,后疼痛转移至右下腹;入外院前12小时疼痛呈持续性加剧,伴恶心、呕吐;查体示右下腹压痛、反跳痛,肠鸣音稍亢进b超示胆囊轮廓不清,胆囊区见一长约2.8 cm强回声光带,后方伴声影,胆总管未见明显扩张,诊断为胆囊多发结石血尿素氮(bun)21.7 mmol/l,肌酐(cr)333 μmol/l;总蛋白83.9 g/l,白蛋白43.7 g/l,总胆红素(tbil)18.8 g/l阑尾炎症状,丙氨酸氨基转移酶(alt)21 u/l腹部立位x线片未见明显异常
当地诊为急性阑尾炎;胆囊结石,胆囊炎;高血压病;慢性肾功能不全
?误诊原因
急诊行阑尾切除术,术中探查腹腔有淡黄色渗液约100 ml,阑尾稍充血肿胀,顺利切除阑尾
病例介绍
讨论
对于胆石性肠梗阻应尽早施行手术,解除肠梗阻对于胆囊十二指肠瘘的处理一直存在争议:有学者主张一期手术胆囊切除、瘘管切除;也有学者认为胆石性肠梗阻患者年龄多较大,全身并发症多,多不能耐受在肠切开取石的同时行一期手术,应根据具体情况决定手术方式
