作者：缪青，医院
编写：廖丹杨乐
痔疮术后感染发病率低，但痔疮手术后的相关感染，就不仅仅是肛周感染那么简单啦。
病例介绍
患者男性，32岁，急性发热10天入院。既往体健。
实验室检查：血常规（外院）白细胞14.57×10^9/L↑，中性粒细胞76.8%↑；
影像学检查：腹部MRI（外院）：肝内多发病灶，大者内径约1.5cm。
思考一：
患者发热是感染性？风湿性？
还是肿瘤性发热？
感染性发热：由各种病原体（病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋杆菌、真菌、寄生虫等）侵入机体所引起的感染，不论是急性还是慢性、局限性或全身性，均可出现发热。发病机制之一为微生物病原体及其产物，通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和吞噬细胞系统，产生内源性致热源，作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，从而引起发热。多有血象的改变。
风湿性发热：全身性结缔组织的非化脓性疾病，以心脏和关节病变最为明显，临床表现为心脏炎、环形红斑、关节炎、舞蹈症和皮下结节。病变可呈急性或慢性反复发作。
肿瘤性发热：癌症患者在排除感染、抗生素治疗无效的情况下出现的直接与癌症有关的非感染性发热和患者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热。癌症发热即使高热有时也无特别异常的化验检查结果。
患者急性发热，白细胞较高，感染性原因首先考虑。
思考二：导致感染的病原体是什么？
外院腹盆MRI显示：肝内多发病灶，大者内径约1.5cm
我院腹盆CT
根据影像学检查，首先考虑肝脓肿导致的发热。考虑为多发性肝脓肿。
思考三：那么，感染病灶在哪里？
细菌性肝脓肿通常为复合菌感染，多数可培养出肠道革兰阴性杆菌。常见为肺炎克雷伯菌，其次是大肠埃希菌。再下来是脆弱拟杆菌，消化链球菌，梭杆菌，以及星座链球菌、乏养菌与颗粒链菌。
患者外院血培养：厌氧瓶生长（1瓶），厌氧菌、需氧菌、兼性菌均不除外，具体病原体无法明确。
外院先后予以左氧氟沙星、头孢二代、头孢三代联合甲硝唑治疗，体温有所下降。
分析：患者多发小脓肿，穿刺困难，无法明确病原体。既然在病原体不明的情况下，治疗有效，说明病原体对多种抗生素敏感。
思考四：肝脓肿是如何发生的？
皮肤入侵？血流入侵？其他？
追问病史，患者发热2周前行痔疮手术，自诉创面较大，愈合较慢。
病原体是否能够经过血道到达肝脏？根据解剖结构：直肠齿状线由直肠上、下动脉供应，齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到肝门静脉入肝。
分析：考虑本病为手术部位感染，血源性入侵，导致多发性肝脓肿可能性较大
治疗及预后
患者为多发的肝小脓肿，引流较为困难；
抗生素治疗为主，首先选择针对腹腔感染的广谱抗生素，根据疗效调整治疗方案。
首先经亚胺培南西司他丁治疗后，各项炎症指标呈下降趋势；后抗生素降级调整为哌拉西林他唑巴坦，炎症指标显著下降了。
经验学习
1.肝脓肿
肝脓肿主要可分为细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿，临床上前者较后者多见。细菌性肝脓肿多源于胆道感染、阑尾炎、憩室炎和腹膜炎，也是肝移植后感染常见并发症之一。本病例考虑为术后手术部位感染导致血源性入侵，较少见。
B超是诊断肝脓肿的首选方法，部分B超检查不能明确的病灶可结合CT和MR等检查明确。CT平扫的典型表现为肝内圆形或类圆形低密度灶，环绕脓腔的环形脓肿壁密度低于肝组织，高于脓腔，脓肿壁周围可以有环状水肿带，边界不清。
细菌性肝脓肿通常为复合菌感染，多数可培养出肠道革兰氏阴性杆菌。约半数细菌性肝脓肿血培养厌氧菌阳性。
一旦临床拟诊肝脓肿，应针对可能病原菌进行抗菌药物治疗。需覆盖厌氧菌（尤其是脆弱拟杆菌）和肠杆菌科细菌，一般采用甲硝唑联合三代头孢，如果疗效不佳需考虑产β内酰胺酶细菌感染，宜将抗生素升级为哌拉西林/他唑巴坦联合硝基咪唑类。根据热病得知三代喹诺酮类不具有明显抗厌氧菌活性，而四代喹诺酮类莫西沙星仅对部分厌氧菌有效。有指征时可用碳青霉烯类，但随着耐药背景的改变，产金属酶脆弱拟杆菌比例在上升，CRE感染也不断增加。这些细菌导致的感染，可能会使碳青霉烯类治疗失败。获知病原菌后及时调整治疗方案。
该病例由于病原学资料不全，没有药敏试验参考，导致了诊疗过程中不可避免的出现抗生素使用不规范。因此，起病初期（特别是抗菌治疗前））需要进行反复多次的病原学培养，对于后期抗生素的精准治疗至关重要。
2.手术感染防控至关重要
肛门血运丰富，且容易污染，术后创面的血液大部分回流到门静脉系统，也就是进入肝脏。患者痔疮术后创面较大，手术部位维护不当导致创面感染病原菌入血导致肝脓肿。一个小小的痔疮手术，由于感控观念的缺失，给患者及社会医疗资源造成了不必要的负担。
术前评估，避免不必要的手术。痔疮手术伴随着更剧烈的疼痛和更高的并发症发生率，一般情况下，这种方法应该保留给门诊疗法失败的患者，或者不能容忍门诊疗法的患者，3或4期痔疮患者，以及有大量外部皮赘（skintags）的患者。
术后应注意防范痔切除伤口感染。术口的护理原则包括保持清洁、温水坐浴等。术后的伤口疼痛是影响恢复的一个大问题，美国直肠外科协会《门诊肛门直肠手术临床实践指南》（ClinicalPracticeGuidelineforAmbulatoryAnorectalSurgery-）提出，局部侵润麻醉剂（如布比卡因脂质体）或涂抹含麻醉剂的药膏可有效减少术后三天内的术口疼痛，且能减少患者止痛药物的摄入。其次，由于伤口感染发生率较低，没有必要常规使用抗菌药物预防感染，文献表明，抗菌药物预防使用并不能减少痔切除术后伤口感染。
做好出院患者的健康宣教。由于痔切除术住院时间短，院方应做好患者出院对于伤口护理的宣教。
图文编辑：朱迪
审稿：高晓东马嘉睿
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