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医院外科今天收治了一位看似普通的患者，但最后诊断却不那么简单，究竟是怎么回事呢？
先来看看这位患者的病情。患者俞某，男，45岁，跟我们医生说是昨天晚饭后，大概晚上八点多突发持续性腹痛，上腹部为主，没有恶心呕吐、腹泻、血便等，没有发烧。可能是平时身体好，忍得住，俞某生病医院就诊。今日清晨，腹痛难忍，没有好转，医院急诊，急诊科医生检查了腹平片，结果提示消化道穿孔，收我们外科住院治疗。住院后，俞某表情相当痛苦，一直要求医生给予注射止痛药物。医生安慰了患者并解释止痛药物在急腹症的应用注意事项后，给患者进行了详细的体格检查：腹肌紧张，上腹压痛，剑突下为主，反跳痛阳性，肝浊音界消失，墨菲氏征阴性，闭孔肌试验阴性，腰大肌试验阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
结合以上资料可以初步诊断消化道穿孔了，并且是餐后的消化道穿孔，有手术指征，建议患者进行手术治疗。起初，俞某不同意手术，要求注射止痛针。经过胃肠减压等治疗后，俞某腹痛有一定好转。最后在俞某家属的劝说下同意手术治疗。当日急诊送手术室行腹腔镜探查，结果不是医生所意料的。
什么？什么情况？没有找到常见的胃十二指肠穿孔。上腹部甚至连脓液、粘连都没有。手术医生按腹腔镜探查的原则进行检查，发现小猫腻躲在这里——阑尾。镜下一个小丁丁，短小型~
虽然躲起来，也逃不过医生的法眼，丁丁表面有少许脓苔，没有穿孔，进一步探查，真是阑尾炎，对，没错！不对啊，阑尾一般的位置也不是这样啊？
外科医生都知道右半结肠是间位器官，说人话：就是结肠有一部分是贴在侧腹膜上的，腹膜外位的阑尾就是阑尾贴进腹膜了，而这位阑尾先生露头出来，身子在腹膜后面，还是很少见的，反正我是第一次见，我~~
后面就简单了，按腹膜后位阑尾做，打开腹膜分离阑尾处理，干掉，手术结束。
分析终结：在有膈下游离气体的急腹症中绝大部分是消化道穿孔，常见为胃十二指肠，少部分也有阑尾穿孔。但是，（重点来了，小学生做好笔记！）有极少病例是产气菌感染所致，有报道，某医院5年内收治腹平片提示膈下游离气体的患者中，有6例，剖腹探查下无空腔脏器穿孔，所以，我们在临床工作中遇到这些特殊病例要提高警惕，按诊疗指南、操作指南仔细进行诊治，总会发现这些病例的特点。此外腹腔镜探查对于急腹症的患者来说是一个很好的选择，诊疗一体，避免腹部大切口，同时可以及时调整术式，灵活多变！
另外对于解剖变异的情况，大家也要留心哦，见过阑尾在左边的吗？我没有见过，不过我见过心脏在左边的。好了，今天聊这么多，未完待续！
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广西艾滋病临床治疗中心（南宁）
广西医科大学医院
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何广杰赞赏
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