年8月1日起，太原市医保(职工和居民医保)将全面实施按病种分级诊疗就医模式，确定种分级医院首诊，医院就医需要有转诊或有急危重症等特殊情况才能享受正常报销比例。
一、相关文件
1．年9月11日国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，国办发〔〕70号。
2．年8月19日国家卫计委《关于推进分级诊疗试点工作的通知》，国卫医发〔〕45号。
3．年1月10日国家发改委《关于推进按病种收费的通知》，发改价格〔〕68号。
4．年6月29日山西省卫计委《关于建立新农合分级诊疗制度指导意见的通知》，晋卫〔〕46号。
5．年6月29日山西省发改委、卫计委、人社厅《医院按病种收费及有关事项的通知》，晋发改医药发〔〕号。
6．年11月10日太原市人民政府办公厅《关于建立分级诊疗制度的实施意见》，并政办发〔〕71号。
7．年5月12日太原市医改办、卫计委、人社局《关于全面推行按病种分级诊疗制度的通知》，并医改办〔〕14号。
8．年7月24日太原市医保中心《关于全面推行按病种分级诊疗制度的通知》，并医险中心字〔〕70号。
9．年7月31日《关于暂停实施种病种按病种付费工作的通知》,（并医改办发〔〕39号）。
二、医保分级诊疗流程
完善双向转诊。参保患者医院，医院根据治疗能力和分级诊疗病种为患者提供相应医疗服务。需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊原则，由首诊医生提出转诊建议或意见，遵循基层医疗卫生机构、医院(或城市二级)医院自下而上或自上而下的顺序转诊。超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病，医院，急危重症可医院。
（一）医院的划分
根据分医院划分为医院医院。医院为医院医院（即执行三类和二类医疗服医院）；医院为医院（即执行一类医疗服医院）。
（二）分级转诊的就医流程
1．医院（医院医院）
医院医院医院转诊资格；医院可向下、向上和同级转。三县一市的转诊手续必须由医院办理。
上转：上转的分医院收治能力范围相符。
同级转（平转）：超出医院治疗能力，属分级诊疗病种的患者，医院原则上要推荐其到有治疗能力的其它医院就医。
2．医院（医院）
医院可向下、向上、向同级、自转。
下转：医院对常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。
上转：对于在省内救治困难的疾病，经三级甲等转诊医疗机构按照规定办理备案等相关手续后出省治疗。（按原有制度）
同级转（平转）：属分级诊疗病种，患者在第一个医院住院治疗没治愈，需转统筹区内另一个医院治疗时，需在前一个医院办理转诊手续后，方可在第二个医院按正常转诊住院处理。
自转：①对于急危重症患者或异地发病患者等，按照就近、就急原则，可医院就诊。急危重症按照国家《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发[]32号）文件要求认定，医院收治这些患者时，需经临床科室主任和医保科共同确定，确认后医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。②同一疾病经治疗出院后，如需再次住院治疗、复查等，需经临床科室和医保科共同确定，确认后医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。
（三）转诊手续
参保患者在医院门诊和住院时，达到转诊条件的均可办理转诊手续。参保患者的转诊手续由临床科室和医保科共同确认生效，转诊手续纸质和电子版两种应同时办理，患者在医院凭医保卡或身份证号可查找到转诊单。转诊单自发出七日内有效，患者在医院出院前均可使用。
十县区中的三县一市的转诊手续必须由医院办理。
儿童就诊暂不执行分级诊疗制度(无需转诊)，儿童的界定暂根据城乡居民医保收费中的未成年人进行确定（0-18岁）。
（四）分级诊疗的医保支付政策
1．加强分级诊疗病种管理，以出院第一诊断为准，不得串换第一诊断与第二诊断位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者，必须纳入分级诊疗病种管理。
2．个分级诊疗病种在一二医院均实行按项目付费(原定的种按病种付费暂停实施）。
3．参保患者在医院(医院）住院治疗，属分级诊疗病种的，没有办理转诊、也不符合急危重伤病标准等特殊情况，在正常报销比例基础上降低20%执行。
4．上转累计起付线，下转、同级转不重复计算起付线。
5．分级疗诊个病种以外的病种，参保患者可以自由选择医保定点医疗机构就诊，到医院按正常比例报销。
三、分级诊疗病种
科室仅供参考
ICD-10疾病名称科室1I09.风湿性心肌炎心内科2I10.X04高血压病2级3I10.X05高血压病3级4I20.不稳定性心绞痛5I20.心绞痛6I21.急性心肌梗死7I24.冠状动脉供血不足8I24.急性冠脉综合征9I25.冠状动脉粥样硬化性心脏病10I25.冠心病(介入治疗)11I27.慢性肺源性心脏病12I42.扩张性心肌病13I47.室上性心动过速14I50.00l右心衰竭15I50.左心衰竭16I50.心力衰竭NOS17A38.X00猩红热呼吸科18J42.X00J98.慢性支气管炎合并肺部感染19J43.肺气肿NOS20J44.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重21J44.慢性支气管炎急性发作(伴COPD)慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重22J44.慢性细支气管炎23J44.慢性阻塞性肺病24J45.支气管哮喘(非危重)25J04.急性喉支气管炎26J15.肺炎支原体性肺炎27J15.细菌性肺炎NOS28J16.衣原体肺炎29J18.支气管肺炎[小叶性肺炎]30J18.大叶性肺炎31J18.肺炎NOS32J20.肺炎支原体性急性支气管炎33J20.急性支气管炎34J21.急性细支气管炎35J21.急性喘息性支气管炎(毛细支气管炎）36J98.肺部感染37J47.X00支气管扩张症38E03.甲状腺功能减退症内分泌科39E04.甲状腺囊肿40E04.结节性甲状腺肿41E05.甲状腺功能亢进症42E06.德奎尔万甲状腺炎(亚急性甲状腺炎)43E07.甲状腺肿物44E10.1型糖尿病性酮症45E10.+N08.3*1型糖尿病性肾病46E10.+G63.2*1型糖尿病性周围神经病变47E10.1型糖尿病48E11.型糖尿病性低血糖性昏迷49E11.2型糖尿病性酮症酸中毒50E11.+N08.3*2型糖尿病性肾病51E11.+G63.2*2型糖尿病性周围神经病变52E11.2型糖尿病53E16.低血糖症54E23.垂体功能减退症(保守治疗)55K71.60l药物性肝炎56K74.肝硬化57A03.细菌性痢疾58A09.感染性腹泻59K27.消化性溃疡60K21.胃一食管反流病61K92.上消化道出血62D50.缺铁性贫血血液科63D53.巨幼红细胞性贫血64D69.过敏性紫癜65M06.类风湿性关节炎NOS风湿科66M10.痛风性关节炎67M10.痛风68N00.急性肾小球肾炎肾内科69N10.X02急性肾盂肾炎70I63.80l腔隙性脑梗死(保守治疗)神经内科71I63.脑梗死72I69.脑出血后遗症73I69.脑梗塞后遗症74G45.椎-基底动脉供血不足75G45.短暂性脑缺血发作76I61.脑出血77G40.癫痫78S06.脑挫伤神经外科79I62.慢性硬膜下血肿80I61.脑内血肿81I62.硬膜外血肿82I84.20l混合痔普通外科83I84.血栓性外痔84I84.出血性外痔85I84.外痔86I84.痔疮(保守治疗)87I88.淋巴结炎88K85.急性胰腺炎(轻症，保守治疗)89K22.食管息肉90K25.胃溃疡91K26.十二指肠溃疡92K31.瘢痕性幽门梗阻93K31.胃穿孔94K35.急性阑尾炎伴穿孔95K35.急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎96K35.急性阑尾炎伴腹膜脓肿97K35.急性阑尾炎98K35.急性化脓性阑尾炎99K36.X02慢性阑尾炎K40.单侧绞窄性腹股沟斜疝K40.单侧绞窄性腹股沟直疝K40.单侧难复性腹股沟直疝K40.单侧难复性腹股沟斜疝K40.单侧嵌顿性腹股沟直疝K40.单侧腹股沟斜疝伴坏疽K40.单侧腹股沟直疝伴坏疽K40.腹股沟疝K40.腹股沟斜疝K41.股疝K42.脐疝K43.腹白线疝K43.腹壁切口疝K5l.溃疡性结肠炎NOSK52.急性胃肠炎K56.肠梗阻NOSK60.肛裂K60.肛瘘K61.00l肛周脓肿K62.直肠息肉K63.肠破裂K63.结肠息肉K65.急性弥漫性腹膜炎K76.肝囊肿(大小)K80.胆囊结石伴急性胆囊炎K80.胆囊结石伴坏疽性胆囊炎K80.胆囊结石伴特指性胆囊炎K80.10l胆囊结石伴慢性胆囊炎K80.胆囊结石K80.胆总管结石K81.急性胆囊炎K81.慢性胆囊炎急性发作K82.胆囊息肉L03.蜂窝织炎L04.急性颈部淋巴结炎L04.急性淋巴结炎NOSI80.下肢特指深部脉管静脉炎和血栓性静脉炎血管外科I83.下肢静脉曲张I83.大隐静脉曲张D24.X00乳腺良性肿瘤乳腺外科N60.乳腺腺病N61.X05急性乳腺炎N63.X00乳房肿块G56.腕管综合征骨科G56.尺神经损害G56.肘管综合症G56.尺神经炎M47.颈椎病(保守治疗)M48.腰椎椎管狭窄M50.20l颈椎间盘突出M51.腰椎间盘突出M71.20l腘窝囊肿M7l.滑囊炎S32.腰椎骨折S42.锁骨骨折S42.肱骨上端骨折S42.肱骨干骨折S42.40l肱骨髁上骨折S43.肩锁关节脱位S52.尺骨骨折S52.尺骨桡骨骨干骨折S52.桡骨骨折S62.掌骨骨折S62.指骨骨折S72.股骨颈骨折S72.股骨粗隆间骨折S72.股骨粗隆下骨折S72.股骨干骨折S72.股骨下端骨折S82.髌骨骨折S82.闭合性胫骨平台骨折S82.胫骨骨折S82.胫腓骨干骨折S82.腓骨骨折S82.内踝骨折S82.外踝骨折S82.双踝骨折S92.跟骨骨折S92.跖骨骨折S92.特指趾骨骨折Z47.取除骨折内固定装置N39.泌尿道感染泌尿外科N40.X00前列腺增生N43.鞘膜积液N43.睾丸鞘膜积液N50.附睾囊肿I86.精索静脉曲张N50.睾丸肿瘤J93.自发性气胸心胸外科J93.气胸NOSJ94.血胸J94.血气胸J94.胸腔积液N70.急性输卵管炎妇产科N70.急性卵巢炎N70.输卵管积水N70.输卵管卵巢脓肿N71.急性子宫炎性疾病N73.急性女性盆腔炎N75.前庭大腺囊肿N76.外阴蜂窝织炎N76.外阴脓肿N80.子宫腺肌症N80.卵巢子宫内膜异位囊肿N81.阴道前壁脱垂N81.子宫脱垂II度(手术)N81.子宫脱垂Ⅲ度N81.阴道前(后)壁膨出(手术治疗）N83.出血性卵巢黄体囊肿N83.卵巢黄素化囊肿N83.卵巢黄体囊肿N83.卵巢囊肿N83.卵巢黏液性囊肿N83.输卵管一卵巢扭转N83.输卵管一卵巢扭转N83.输卵管囊肿N93.功能(障碍)性子宫出血217.异位妊娠218.葡萄胎.稽留流产(过期流产)223.自然流产并发生殖道和盆腔感染224.子痫前期221.轻度妊娠剧吐221.妊娠剧吐224.妊娠期糖尿病.妊娠期肝内胆汁淤积症.双胎妊娠.胎死宫内226.胎儿生长发育迟缓.X00羊水过多232.胎膜早破234.前置胎盘不伴出血.X00过期妊娠.早产不伴分娩.产褥期感染NOSD25.子宫黏膜下平滑肌瘤D25.子宫壁内平滑肌瘤D25.子宫浆膜下平滑肌瘤D25.子宫平滑肌瘤D26.子宫体良性肿瘤290.围产期心肌病.妊娠合并重度贫血H11.翼状胬肉眼科H25.老年性白内障(单眼)H26.青光眼性白内障(单眼)H26.药物性白内障(单眼)H26.白内障(含人工晶体)H40.(原发)闭角型青光眼J02.急性咽炎耳鼻喉科J03.急性扁桃体炎(NOS)J03.急性化脓性扁桃体炎J04.急性喉炎J04.急性化脓性喉炎J32.慢性鼻窦炎(手术)J33.鼻息肉NOSJ34.鼻中隔偏曲G51.面神经麻痹[贝尔氏麻痹]B08.疱疹性咽峡炎B00.疱疹病毒性咽扁桃体炎B00.疱疹病毒性咽炎H91.突发性耳聋C08.颌下腺肿瘤(手术)口腔科D16.下颌骨良性肿瘤(手术)K09./K09.颌骨囊肿(手术)K11.颌下腺肿物(手术)B02.带状疱疹皮肤科相关链接：国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见()
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